Regressversicherung für Ärzte

Was sie leistet, wann sie greift – und für wen sie wirklich sinnvoll ist

Die Sorge vor einem Regressverfahren begleitet viele niedergelassene Ärztinnen und Ärzte – auch wenn sie im Praxisalltag selten offen ausgesprochen wird. Während Behandlungsfehler über die Berufshaftpflicht abgesichert sind, stellt die Wirtschaftlichkeitsprüfung ein eigenständiges Risiko dar. Kommt es hier zu Rückforderungen, können diese schnell fünf- oder sogar sechsstellige Beträge erreichen.

Die Regressversicherung wurde genau für dieses Szenario entwickelt: Sie schützt Vertragsärzte vor finanziellen Folgen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Doch wann ist dieser Schutz tatsächlich sinnvoll? Und wo liegen die Grenzen?

Warum es überhaupt zu einem Regress kommen kann

Vertragsärzte unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V. Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Die Überprüfung erfolgt durch gemeinsame Prüfeinrichtungen der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen. Geprüft werden unter anderem:

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist kein medizinisches Gutachtenverfahren, sondern eine formal geprägte Prüfung anhand statistischer Vergleichswerte und Richtgrößen. Weichen Verordnungen oder Kostenstrukturen deutlich vom Fachgruppendurchschnitt ab, kann dies ein Prüfverfahren auslösen.

Wird eine Unwirtschaftlichkeit festgestellt, droht eine Rückforderung – der sogenannte Regress.

Wie ein Regressverfahren abläuft

Das Verfahren beginnt mit der Einleitung durch die zuständige Prüfstelle. Der Arzt erhält Gelegenheit zur Stellungnahme und kann Praxisbesonderheiten geltend machen, beispielsweise eine überdurchschnittlich komplexe Patientenstruktur oder besondere Morbiditätskonstellationen.

Kommt der Prüfungsausschuss dennoch zu dem Ergebnis, dass gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen wurde, wird ein Regress festgesetzt. Gegen diese Entscheidung kann Widerspruch eingelegt werden. In letzter Instanz ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich.

Ein solches Verfahren kann sich über Jahre hinziehen. Neben der eigentlichen Regressforderung entstehen regelmäßig zusätzliche Kosten für anwaltliche Vertretung und gegebenenfalls Gutachten.

Was eine Regressversicherung leistet

Eine spezialisierte Regressversicherung übernimmt – abhängig vom Tarif – sowohl die festgesetzte Regresssumme als auch die notwendigen Kosten der Rechtsverteidigung. Dazu gehören insbesondere:

Nicht erfasst sind in der Regel vorsätzlich herbeigeführte Verstöße oder bewusstes Überschreiten von Budgets. Auch sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfungen sowie Behandlungsfehler fallen nicht unter diesen Versicherungsschutz – hierfür ist die Berufshaftpflicht zuständig.

Die Regressversicherung adressiert somit ausschließlich Rückforderungen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung.

Wie hoch ist das tatsächliche Risiko?

Regressfälle sind statistisch betrachtet kein Massenphänomen. Dennoch gibt es regelmäßig Einzelentscheidungen mit erheblichen Summen. Gerade in Fachrichtungen mit hohem Arzneimittel- oder Heilmittelvolumen kann bereits eine mehrjährige Auffälligkeit zu erheblichen Rückforderungen führen.

Hinzu kommt: Selbst wenn der Regress letztlich reduziert oder aufgehoben wird, entstehen häufig nicht unerhebliche Verfahrenskosten. Die wirtschaftliche Belastung ergibt sich daher nicht nur aus der eigentlichen Forderung, sondern auch aus der Dauer und Komplexität des Verfahrens.

Die entscheidende Frage lautet daher nicht, wie wahrscheinlich ein Regress ist – sondern wie tragfähig Ihre Praxis einen solchen Fall wirtschaftlich verkraften würde.

Für welche Ärzte ist eine Regressversicherung besonders relevant?

In unserer Beratungspraxis zeigt sich, dass insbesondere folgende Konstellationen ein erhöhtes Risiko aufweisen können:

In Berufsausübungsgemeinschaften müssen regelmäßig alle beteiligten Vertragsärzte in die Absicherung einbezogen werden. Bei MVZ ist häufig eine gesonderte Prüfung erforderlich.

Was kostet eine Regressversicherung?

Die Prämien werden individuell kalkuliert. Maßgebliche Faktoren sind:

Typischerweise bewegen sich die Beiträge im mittleren dreistelligen Bereich pro Jahr. Angesichts möglicher Rückforderungen im fünf- oder sechsstelligen Bereich ist das Verhältnis von Beitrag zu potenziellem Risiko häufig wirtschaftlich nachvollziehbar.

Wir empfehlen in der Regel eine Deckungssumme von mindestens 100.000 Euro. Bei größeren Praxen oder MVZ können 150.000 bis 250.000 Euro sinnvoll sein.

Regressversicherung oder nicht?

Die Entscheidung für oder gegen eine Regressversicherung ist keine rein statistische, sondern eine betriebswirtschaftliche Abwägung. Sie betrifft die Frage, ob Ihre Praxis eine unerwartete Rückforderung aus eigener Liquidität tragen kann – oder ob dieses Risiko auf einen Versicherer übertragen werden soll.

Gerade in wirtschaftlich sensiblen Praxisphasen – Investitionen, Praxisübernahme, Expansion – kann ein zusätzlicher Liquiditätspuffer entscheidend sein.

Unsere Einschätzung als spezialisierte Berater für Ärzte

Als unabhängiger Versicherungsmakler mit Fokus auf Heilberufe prüfen wir für Sie:

Wir vergleichen nicht nur Beiträge, sondern analysieren die Bedingungen im Detail. Gerade bei Ausschlüssen und Leistungsdefinitionen bestehen erhebliche Unterschiede.

Fazit

Die Regressversicherung ist kein Pflichtbaustein – aber für viele Vertragsärzte ein sinnvoller Schutz gegen ein wirtschaftlich relevantes Risiko.

Sie ersetzt keine sorgfältige Dokumentation und keine wirtschaftliche Praxisführung. Sie schafft jedoch finanzielle Planungssicherheit für den Fall einer unerwarteten Rückforderung.