Private Krankenversicherung

Meine Bedingungsanalyse gibt Ihnen Rechtssicherheit


Als freier Finanz- und Versicherungsmakler vertrete ich die Interessen meiner Mandanten. Aus diesem Grund verlasse ich mich nicht auf verführerische Marketing-Aussagen oder oberflächliche Tarifvergleiche mit Sterne-Rating, Schulnoten oder Smileys, sondern achte für meine Kunden in erster Linie auf Rechtssicherheit und hochwertige Leistungen. Für mich ist wesentlich, welche Kriterien in den Bedingungswerken der Versicherungstarife für Sie als Verbraucher von Bedeutung sind. 

Viele Tarifeinschlüsse sind nur für einen Fachmann ersichtlich. Ihnen helfen sie nicht weiter, da Ihnen die versicherungstechnischen Kenntnisse fehlen. Die Praxis zeigt zudem, dass nicht alle Innendienstmitarbeiter der Versicherer hinreichend geschult sind und somit immer wieder Schäden abgelehnt werden, da sie in Tarifwerken einen Ausschluss annehmen, wo ein Einschluss nicht explizit benannt wurde.

Deshalb honoriere ich, was in den Bedingungen klar benannt wird. Mein Ziel ist es, Ihnen als Verbraucher jene Versicherer zu empfehlen, bei denen man auf den ersten Blick weiß, dass sie ein stark überdurchschnittliches Bedingungsniveau haben und den Leistungsumfang transparent präsentieren. Streitigkeiten im Schadenfall können so bereits im Vorfeld vermieden werden. Davon profitieren nicht nur Sie, sondern auch ich, denn ich möchte, dass Sie zufrieden sind und mich weiterempfehlen.

Zwar haben sich die Versicherungsbedingungen im Bereich der privaten Krankenversicherung in den letzten Jahren in der Breite verbessert, dennoch gibt es nach wie vor einige Regelungen, die eindeutig zu Ihrem Nachteil als versicherte Person ausgelegt sind und Ihren Versicherungsschutz aushöhlen. Einige dieser Regelungen klingen vor allem für den juristisch nicht fachkundigen Leser mitunter zunächst sogar positiv.  

Psychotherapie als Beispiel unterschiedlicher Regelungen am Markt


Psychische Erkrankungen stellen bereits seit Jahren die häufigste Ursache für eine Berufsunfähigkeit dar. Burn-Out, Depressionen und Angstzustände können jeden von uns treffen und sind in Verbindung mit unerwarteten Schicksalsschlägen im Vorfeld nicht absehbar. Tritt der Krankheitsfall ein, sollte auch hierfür die bestmögliche Versorgung zur Verfügung stehen. 

Wie wäre es allerdings für Sie, wenn im Krankheitsfall die benötigte Behandlung abhängig von der Einschätzung Ihres Versicherers ist und nicht sicher zur Verfügung steht?

Die folgenden Auszüge aus den Versicherungsbedingungen mehrerer Tarife soll Ihnen einen Eindruck geben, wie unterschiedlich die Regelungen am Markt sind.

Fühlen Sie sich hiermit gut versichert?

1. Beispiel HUK, Tarif SelectPro

2. Erstattung bei ambulanter Heilbehandlung

Der Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den jeweils genannten Prozentsätzen.

j) ambulante Psychotherapie

Erstattet werden 80 % der Aufwendungen für eine medizinisch notwendige ambulante Psychotherapie gemäß Nr. 1. a).

Voraussetzung für eine Leistung ist, dass die ambulante Psychotherapie von einem Arzt oder einem im Arztregister eingetragenen approbierten Psychotherapeuten bzw. Kinder- oder Jugendpsychotherapeuten durchgeführt wird und eine vorherige Leistungszusage des Versicherers erfolgt ist.

Wird die ambulante Psychotherapie bei einem Kooperationspartner der HUK-COBURG-Krankenversicherung durchgeführt, erhöht sich die Erstattung auf 90 %. Pro Kalenderjahr werden bis zu 50 ambulante Therapiesitzungen erstattet.

3. Erstattung bei stationärer Heilbehandlung

Derer Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen Aufwendungen zu 100 %.

e) Stationäre Psychotherapie

Erstattet werden bei stationärer Psychotherapie die Aufwendungen nach Nr. 3. a) bis d) für bis zu 30 Behandlungstage je Kalenderjahr, wenn eine vorherige Leistungszusage des Versicherers erfolgt ist.

Erfolgt die stationäre Psychotherapie in einer Kooperationsklinik der HUK-COBURG-Krankenversicherung, entfällt die Begrenzung auf 30 Behandlungstage. Eine vorherige Leistungszusage ist nicht erforderlich. Die Zahlung eines Ersatz- Krankenhaustagegelds gemäß Nr. 3. d) ist auf 30 Tage begrenzt.


2. Beispiel Württembergische, Tarif KU, SEU

1.15 Psychotherapeutische Behandlungen im Rahmen der jeweils gültigen GOÄ bzw. GOP durch einen niedergelassenen ärztlichen Psychotherapeuten, einen Arzt mit der Zusatzbezeichnung
Psychotherapie, Psychoanalyse bzw. Verhaltenstherapie sowie einen im Arztregister eingetragenen, in eigener Praxis tätigen, psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Erstattungsfähig sind ohne vorherige schriftliche Zusage des Versicherers Aufwendungen für bis zu fünf Sitzungen je Versicherungsfall zu 80%. Die Erstattung ist nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers

bis zur 30. Sitzung auf 80 %,
ab der 31. Sitzung auf 60 %,
ab der 61. Sitzung auf 40 %
der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt.

Nicht erstattungsfähig sind Maßnahmen, die ausschließlich zur beruflichen Anpassung oder zur Berufsförderung bestimmt sind, Erziehungsberatung, Eheberatung, körperbezogene Therapieverfahren, darstellende Gestaltungstherapie sowie heilpädagogische oder ähnliche Maßnahmen.


3. Beispiel DKV, Tarif BestMed Eco BME, BMZ2

Psychotherapie

bei vorheriger Einschaltung des Hausarztes (vgl. Seite 4)

- bis zu 30 Sitzungen zu 100%
- von der 31. Sitzung an zu 80%
- von der 61. Sitzung an zu 70%

andernfalls

- bis zu 30 Sitzungen zu 75%
- von der 31. Sitzung an zu 60%
- von der 61. Sitzung an zu 50%

Wir leisten aber nur dann, wenn und soweit wir vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben haben.

 Als Psychotherapie gilt die psychotherapeutische Heilbehandlung nach der Richtlinien-Psychotherapie. Diese beinhaltet die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, die analytische Psychotherapie und die Verhaltenstherapie.


4. Beispiel HanseMerkur, Tarif KVT, PSV

1.6. Ambulante psychotherapeutische Behandlung

Erstattet werden psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die durch Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie erbracht werden.

Erstattet werden weiterhin psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), die durch Psychologische Psychotherapeuten erbracht werden, die ihre Approbation aufgrund einer den ärztlichen Psychotherapeuten vergleichbaren Ausbildung erhalten haben. Bei Kindern und Jugendlichen kann die Behandlung auch durch einen approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erfolgen.

Voraussetzung für die Erstattung ist, dass dem Versicherer vor Beginn der Behandlung ein ausreichend begründeter Bericht vorgelegt wird und er die Leistungen schriftlich zugesagt hat.

Die Aufwendungen für psychotherapeutische Sitzungen werden zu 90 % erstattet. Die Anzahl der Sitzungen ist auf 50 pro Kalenderjahr begrenzt.


Was denken Sie? Wenn Sie vorher wüssten, dass ein Tarif eine solche Regelung vorsieht, mit der Sie ein Stück weit von der Willkür des Versicherers abhängig sind, würden Sie sich dann in diesem Tarif versichern wollen?

Oder wäre Ihnen womöglich folgende Regelung lieber?

f) Psychotherapeutische Behandlung

Erstattungsfähig ist psychotherapeutische Behandlung (einschließlich psychologischer Diagnostik).

Die Erstattung beträgt 85 % der erstattungsfähigen Aufwendungen.


Anders als bei den vorangegangen Beispielen ist in diesem Tarif die Leistung nicht abhängig von einer Einschätzung beziehungsweise vorigen Leistungszusage des Versicherers und es gibt auch keine Begrenzung hinsichtlich der Anzahl der Sitzungen.

Welchen Nutzen schafft meine Bedingungsanalyse?


Die Versicherungsbedingungen einer privaten Krankenversicherung (PKV) können je nach Anbieter 40, 50 oder 60 Seiten umfassen. Erfahrungsgemäß lesen die wenigsten Privatpersonen diese durch. Selbst wenn Sie es doch täten, würden Sie überhaupt wissen, was in den Versicherungsbedingungen stehen sollte und wie das, was enthalten ist, juristisch auszulegen ist? 

Vermutlich nicht.

Im Rahmen meiner Bedingungsanalyse prüfe ich für Sie, ...

  • welche Regelungen in den Versicherungsbedingungen eindeutig zu Ihrem Vorteil formuliert sind, sprich wann der Versicherer leisten muss,
  • welche Regelungen dem Versicherer einen Auslegungsspielraum lassen, der es ihm ermöglichen könnte seine Leistungspflicht zu umgehen und
  • welche Regelungen schlichtweg Marketing-Aussagen sind, aber in den Versicherungsbedingungen fehlen und Ihnen damit keine Rechtssicherheit geben.

Die Ergebnisse dieser Analyse erhalten Sie übersichtlich und verständlich zusammengefasst. Sie können damit für alle Versicherer am Markt nicht nur die Vorteile, sondern auch die Nachteile sehen! 

Schließlich wollen Sie keinen Beitrag für einen Vertrag zahlen, der es dem Versicherer ermöglicht, im Krankheitsfall nicht leisten zu müssen. 

Da ich an keinen Versicherer gebunden bin, beschränke ich mich auch nicht darauf, Ihnen nur die Vorteile seiner Tarife zu nennen, wie es bei Versicherungsvertreter in der Regel der Fall ist.

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